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どなたについてのご相談ですか？必須
ご本人配偶者子ども父母兄弟姉妹知人その他
肝炎の状況
B型肝炎にかかっていますか？必須無症候キャリア慢性肝炎肝硬変肝がん死亡不明
感染を知った時期（はっきり覚えていない場合は年または年・月だけでもかまいません）年月日
感染を知ったきっかけ
現在の状況になった時期（はっきり覚えていない場合は年または年・月だけでもかまいません）年月日もしくは　不明
生年月日必須
年月日年齢歳
7歳になるまでに輸血・大手術などしていますか？
していないしている不明その他
お母様はご健在ですか？必須
健在死亡
└お母様がご健在の場合
お母様はB型肝炎ウィルスに感染しておられますか？感染していない感染している（いた）不明
└お母様が死亡されている場合
死亡時年月もしくは　約年前
生存中にお母様が入院されたことはありませんか？（入院の際にB型肝炎ウィルス検査をすることが多いのですが、していませんか？）入院歴がある（入院当時の母の年齢歳）ない不明
兄または姉はいますか？兄または姉がいる（人）いない
そのうちB型肝炎ウィルスに感染している人がいますか？感染している（人）いない不明
お父様はご健在ですか？
健在死亡（年もしくは　約年前）
母子手帳はありますか？必須
あるない
種痘またはBCGの注射痕はありますか？必須
あるない
要望、希望すること必須
訴訟に参加したい資料を送ってほしい相談したい